关于泰州某洗浴中心一起重伤害事故致1人死亡的调查报告

　　泰州旭昌装饰工程有限公司在位于泰州市海陵区城西街道江苏凯尔特温泉酒店五楼楼顶装修改造过程中发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约127.82万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律和法规的规定，按照泰州市人民政府授权，7月27日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、海陵区应急管理局组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派海陵区纪委监委）派员参加，对这起事故做出详细的调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行技术鉴定。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关的单位和责任人员的处理解决的建议，并提出事故防范及整改措施建议。

　　经调查认定，泰州海陵旭昌装饰工程有限公司“7·11”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　2023年4月28日，凯尔特公司与旭昌装饰签订《装饰工程项目施工合同》，旭昌装饰以包工、部分包料，凯尔特公司提供部分材料方式承包，工程内容：凯尔特公司五楼地面配置石材装饰工程，五层楼顶装饰面积为1483m2。

　　凯尔特公司安排一名人员负责现场实施工程质量及对接相关工作。旭昌装饰任命张某为该项目现场负责人并负责现场施工安全，但未配备专职安全生产管理人员。

　　凯尔特公司与旭昌装饰在《装饰工程项目施工合同》合同第八条明确了双方安全责任：“承包方进行装饰装修活动，要严格遵守施工安全操作规程，依规定采取必要的安全防护和消防措施，不得擅自动用明火和进行焊接作业，保证作业人员和周围房屋及财产的安全。”

　　张某宾安排张某联系缪某红（张某宾在路边看见汽车吊上缪某红联系方式）到施工现场吊运石材，双方未签订合同，张某与缪某红口头约定：吊运一天工资1000元，半天工资500元，每次吊运结束由张某跟缪某红结算费用。事故发生前，张某已联系缪某红吊运石材5次。

　　事故发生于海陵区江州北路与迎春西路交界处的凤城浴场（凯尔特公司所有）楼顶，该建筑共五层，事故发生时，已完成大部分石材铺设。现场勘验发现，楼顶东北角有一个钢结构小屋，屋顶未盖屋面瓦，小屋中间位置有一堆大理石材，四周散落很多碎石块，石堆旁边有一个木质人字梯。现场工人介绍，汽车吊将大理石材从路面吊至楼顶，准备将石材从钢结构屋面吊放在钢结构小屋中间时，石材发生坠落，坠落的石块破碎后向外飞散，砸到站在人字梯旁边的沈某根头上。

　　5月1日左右，旭昌装饰正式进场施工，至事故发生时，已完成石材铺设80%的工作量。

　　7月11日，张某联系缪某红到施工工地吊运石材，同时在现场的还有旭昌装饰实施工程人员沈某根、徐某喜、徐某、夏某龙和2名女工。上午，缪某红在凯尔特公司南侧吊运石材。下午，张某安排缪某红到凯尔特公司东侧吊运，2名女工在汽车吊旁负责石材穿扎吊绳并挂钩，张某和沈某根等4名男工在楼顶负责卸下吊钩并堆放整齐。14时左右，缪某红将石材（每块石材长约90cm、宽约60cm，一吊石材重约1t）吊至楼顶，张某跨站在小屋正中间人字形木梯上（此时徐某、夏某龙分别扶着木梯南北两端，徐某喜站在夏某龙后侧，沈某根站在徐某右侧），一边通过放在屋面钢梁上手机指挥缪某红，一边用手调整石材吊放位置。当石材吊至屋顶离地面约2.6m高时，石材底部碰到屋面钢梁，张某大声叫“停”，此时吊臂未能立即停下，石材搁住钢梁发生倾斜失衡，随即捆扎石材的塑料绳崩断，石材掉落到地面破碎，碎石块飞溅，砸到沈某根，沈某根向东仰倒在木梯南侧。

　　事故发生后，张某立即拨打了“120”，并通知张某宾。十几分钟后，张某宾等人及“120”急救车陆续赶到现场，将沈某根送到泰州市人民医院。7月16日，有群众向“12345”反映该事故情况。

　　7月18日23时左右，沈某根经抢救无效死亡。7月24日，旭昌装饰与死者家属达成调解协议，赔偿人民币（略）（含一次性工亡补偿、精神抚慰金、误工费、护理费等）。

　　事故发生后，旭昌装饰有关人员拨打“120”急救电话，热情参加抢救伤员，采取一定的措施保护事故现场。沈某根死亡后，旭昌装饰与死者家属达成补偿协议。

　　综合评估：事故发生后，旭昌装饰热情参加抢救；工人死亡后，旭昌装饰及时妥善处理善后事宜。

　　旭昌装饰组织吊装作业前未禁止非操作人员进入吊装作业区，未对吊装现场环境进行确认，石材搁到屋面横梁，导致石材从高处坠落。

　　原因分析：旭昌装饰违反《建筑施工起重吊装安全技术规范》（JGJ276-2012）相关规定，吊装作业前未禁止非操作人员入内；违反《起重机械安全规程》（GB6067-2010）相关规定，未最大限度地考虑各种危险因素、实际的作业空间环境和地面或基础的适用性等；当作业地点存在或出现不适宜作业的环境情况时，未停止作业。

　　1.凯尔特公司将建筑工程发包给不具备相关资质的旭昌装饰，违反了《建设工程质量管理条例》（中华人民共和国国务院令第279号）第七条规定：“建筑设计企业应当将工程发包给具有相应资质等级的单位”。

　　2.旭昌装饰无资质承揽装修装饰工程；未按规定对施工人员进行安全教育培训；未配备专职安全管理人员，违反了《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）“施工单位理应当设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员”的规定。

　　3.旭昌装饰违反《起重机械安全规程》（GB6067-2010）相关规定，未编制相关制度和起重作业计划，未考虑和消除起吊作业过程中相关人员站在载荷的危险因素。

　　1.凯尔特公司，将工程发包给不具备资质的施工单位，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其处以罚款。

　　2.旭昌装饰，无资质承揽装修装饰工程；未按照规定制定相关制度和起重作业计划；未对实施工程人员进行安全教育培训；未配置专职安全生产管理人员，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其处以罚款。

　　张某，旭昌装饰现场负责人，未依规定对实施工程人员进行安全教育培训；起吊作业过程中，未禁止与起吊无关人员进入吊装作业区，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

　　1.凯尔特公司，应加强工程建设项目发包的资质审查，不得将工程发包给不具备资质的单位或个人；应加强对施工现场的监督、协调管理，察觉缺陷，及时督促整改。

　　2.旭昌装饰，要从事故中深刻吸取这次的教训，不得无资质承揽工程，更不得转包工程建设项目；要加强安全生产管理，健全完善并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要加强对现场作业人员的安全教育培训；要加强现场作业隐患排查工作，及时制止作业人员违章作业行为，进一步规范作业人员的操作行为，自觉违章行为。

　　3.海陵区住建部门，要深刻吸取近年来辖区建筑事故教训，加强指导辖区内相关“小散工程”安全生产监督管理工作，加强对个人装饰装修等类似事故上报培训。